Des notes au sujet de l'indexation pour la thèse - retour accueil
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affiliation.txt (8919B)
1 BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION / MODIFICATION
2 AU CONTRAT COLLECTIF OBLIGATOIRE
3 FRAIS DE SANTE
4 ENTREPRISE :……………………………………………………………………………………
5
6 AFFILIATION Date d’effet : …./…./…..
7 MODIFICATION : Date d’effet …./…./…..
8
9 Régime local
10
11 Modification administratives* : Ajout ou radiation d’ayant(s) droit Changement d’option
12 *Sous réserve de la production des justificatifs prévus
13
14 PARTICIPANT
15
16 CDI
17
18 CDD, date de fin de CDD :
19
20 /
21
22 /
23
24 .
25
26 Sexe : M - F
27
28 Nom : .........................................................................
29 Nom de naissance : ................................................
30 Prénom (s) : ...............................................................
31 Né (e) le : …………………………..
32 Téléphone (obligatoire) : ……………………………………….
33
34 Mail (obligatoire) : ....................................................................................................................
35 En cochant cette case, j’accepte de recevoir par mail des informations et des offres promotionnelles de la part de ma mutuelle
36
37 Adresse :
38
39 ..............................................................................................................................
40
41 Code Postal
42
43 Ville : …………………………………………………………………………..
44 Télétransmission :
45 N° Sécurité Sociale :
46
47 Oui Non
48
49 BENEFICIAIRES (facultatifs)
50 Enfant(s) :
51
52 NOM
53 ……………..
54 ……………..
55 ……………..
56 ……………..
57
58 Prénom
59 ……………..
60 ……………..
61 ……………..
62 ……………..
63
64 Né(e) le
65 …………..
66 …………..
67 …………..
68 …………..
69
70 Sexe
71 ……..
72 ……..
73 ……..
74 ……..
75
76 N° Sécurité Sociale :
77
78
79
80
81
82 Télétransmission
83 Oui
84 Non
85 Oui
86 Non
87 Oui
88 Non
89 Oui
90 Non
91
92 Conjoint(e), concubin(e), pacs(é) :
93
94 Qualité : Conjoint
95 Concubin
96 Pacsé
97 Nom :
98 .......................................................
99 Sexe : M - F
100 Nom de naissance : ...........................................
101 Prénom (s) : .......................................................
102 Né(e) le : ………………….
103 N° Sécurité Sociale :
104 Ascendants à charge et vivant sous le même toit.
105 NOM
106 Prénom
107 Né(e) le
108 Sexe
109
110 ……………..
111
112 ……………..
113
114 …………..
115
116 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
117 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
118 contact@mutuelledesscop.fr
119 www.mutuelledesscop.fr
120
121 ……..
122
123
124
125 Télétransmission :
126 Oui Non
127
128 N° Sécurité Sociale :
129
130
131
132 Télétransmission
133
134 Oui
135
136 Non
137
138 Version 2020
139
140 GARANTIES OPTIONNELLES :
141 Souscription des garanties suivantes :
142 Cochez la garantie choisie
143
144 Garanties SERENITE
145 Garanties QUIETUDE
146
147
148
149
150 Paiement des cotisations : Les cotisations sont payables par prélèvement bancaire automatique, le 15
151 du mois. (Remplir le mandat de prélèvement SEPA joint en annexe).
152 Le tableau de garanties, les tarifs et la notice d’information sont à disposition auprès de votre employeur.
153 Rappels :
154 •
155 L’affiliation optionnelle vaut obligatoirement pour le salarié et les ayant droits bénéficiant des garanties collectives et
156 obligatoires.
157 •
158 Les garanties optionnelles suivent le sort des garanties collectives et obligatoires en cas de maintien (sauf dispositions
159 particulières), de suspension, ou de cessation ou de résiliation de ces dernières.
160 •
161 Le salarié peut résilier son affiliation optionnelle chaque 31 décembre sous réserve d’en aviser la mutuelle au plus tard le 31
162 octobre précédent ou en cas de modification de la composition de la famille.
163 •
164 En cas de résiliation de l’affiliation aux garanties optionnelles, l’intéressé ne peut solliciter une nouvelle affiliation à leur titre
165 qu’après un délai de carence de 24 mois.
166
167 DOCUMENTS A FOURNIR
168
169
170
171
172
173 Le bulletin de modification complété et signé
174 Le mandat de prélèvement SEPA signé en cas de souscription à l’option
175 un BIC/IBAN
176 La photocopie de l’attestation de droit à l’assurance maladie du (des) nouveau(x) bénéficiaire(s)
177
178
179
180 Justificatifs enfants : pour les enfants de plus de 16 ans poursuivant leurs études, un certificat de scolarité et une copie de
181 l’attestation du régime étudiant pour ceux de plus de 25 ans ; pour les enfants de moins de 25 ans au chômage, une copie de
182 l’attestation Assedic ; pour les enfants en apprentissage ou entrant dans le cadre des contrats d’insertion en alternance, un certificat
183 attestant de leur situation ;pour les enfants bénéficiant de l’allocation aux adultes handicapés, une copie de l’attestation de la CAF
184
185
186
187 En cas d’ajout d’ascendants à charge, un copie de l’impôt sur le revenu.
188
189 Tout autre document pourra être demandé par la Mutuelle.
190
191 ▪
192
193 Je soussigné(e), pour moi-même et pour les personnes désignées, déclare adhérer à la Mutuelle des Scop (MUCS) dont les statuts
194 et la notice d’information m’ont été communiqués.
195
196 ▪
197
198 Je m’engage à me conformer aux dispositions statutaires de la mutuelle et, en particulier, à transmettre toute information me
199 concernant, nécessaire à la mise en œuvre du service NOEMIE (transmission automatique des décomptes sécurité sociale). Dans le
200 cas contraire, j’informe par écrit le service adhésion de mon refus.
201
202 ▪
203
204 Je m’engage à restituer au Souscripteur ma carte d’adhérent, en cas de radiation.
205
206 Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Le membre
207 participant, ainsi que toute personne, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait
208 sur les fichiers de la mutuelle. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège
209 social.
210
211 Fait à …………………………………., le …………………………………………
212 Signature du participant
213 Précédée de la mention « lu et approuvé
214
215 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
216 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
217 contact@mutuelledesscop.fr
218 www.mutuelledesscop.fr
219
220 Cachet de l’entreprise
221 et signature du représentant légal
222
223 MANDAT PRELEVEMENT
224 SEPA
225 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle Union du Commerce et des Scop à envoyer des instructions
226 à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la
227 Mutuelle Union du Commerce et des Scop.
228 Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
229 passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
230 - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
231 - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
232 Référence Unique de Mandat (à compléter par le créancier)
233 ___________________________________
234 Identifiant Créancier SEPA : FR87ZZZ432131
235
236 Veuillez compléter le formulaire et joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire
237 NOM – PRENOM DE L’ADHÉRENT : ____________________________
238 N° de SS DE L’ADHERENT : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
239 TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
240 Nom
241 Prénom
242 Adresse
243 Code Postal
244 Ville
245 Pays
246
247 Nom
248
249 ORGANISME CRÉANCIER
250 Mutuelle Union du
251 Commerce et des Scop
252
253 Adresse
254
255 12, Quai de la Mégisserie
256 75001 PARIS
257
258 Pays
259
260 FRANCE
261
262 Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN* (International Bank Account Number)
263 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __
264 Code international d’identification de votre banque – BIC* (Bank Identifier Code)
265 ___________
266 Date de prélèvement : le 15 du mois
267 Périodicité : Mensuelle
268 Signé à ______________________________________ Le ________________________
269 Signature
270
271 Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
272 Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront
273 donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la
274 délibération n°80 du 01/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.
275
276 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
277 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
278 contact@mutuelledesscop.fr
279 www.mutuelledesscop.fr
280
281