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affiliation.md (9227B)
1 BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION / MODIFICATION
2 AU CONTRAT COLLECTIF OBLIGATOIRE
3 FRAIS DE SANTE
4
5 ENTREPRISE :……………………………………………………………………………………
6
7 AFFILIATION Date d’effet : …./…./…..
8 MODIFICATION : Date d’effet …./…./…..
9 Modification administratives* : Ajout ou radiation d’ayant(s) droit Changement d’option
10 *Sous réserve de la production des justificatifs prévus
11
12 Régime local
13
14 PARTICIPANT
15
16 CDI CDD, date de fin de CDD : / / .
17
18 Nom : .........................................................................
19 Nom de naissance : ................................................
20 Prénom (s) : ...............................................................
21
22 Né (e) le : …………………………..
23
24 Téléphone (obligatoire) : ……………………………………….
25
26 Sexe : M - F
27
28 Mail (obligatoire) : ....................................................................................................................
29 En cochant cette case, j’accepte de recevoir par mail des informations et des offres promotionnelles de la part de ma mutuelle
30
31 ..............................................................................................................................
32
33 Adresse :
34 Code Postal
35
36 Ville : …………………………………………………………………………..
37
38 Télétransmission :
39
40 N° Sécurité Sociale : Oui Non
41
42 BENEFICIAIRES (facultatifs)
43
44 Prénom
45
46 Enfant(s) :
47 NOM
48 …………….. ……………..
49 …………….. ……………..
50 …………….. ……………..
51 …………….. ……………..
52
53 Né(e) le
54 …………..
55 …………..
56 …………..
57 …………..
58
59 N° Sécurité Sociale :
60
61 Sexe
62 …….. Oui
63 …….. Oui
64 …….. Oui
65 …….. Oui
66
67 Non
68 Non
69 Non
70 Non
71
72 Télétransmission
73
74 Conjoint(e), concubin(e), pacs(é) :
75 Qualité : Conjoint
76 Nom :
77 Nom de naissance : ...........................................
78 Prénom (s) :
79 Né(e) le : ………………….
80
81 .......................................................
82
83 .......................................................
84
85 Concubin
86
87 Pacsé
88
89 Sexe : M - F
90
91 N° Sécurité Sociale : Oui Non
92
93 Télétransmission :
94
95 Ascendants à charge et vivant sous le même toit.
96 Sexe
97 NOM
98 …….. Oui
99 …………….. ……………..
100
101 Né(e) le
102 …………..
103
104 N° Sécurité Sociale :
105
106 Prénom
107
108 Télétransmission
109
110 Non
111
112 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
113 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
114 contact@mutuelledesscop.fr
115 www.mutuelledesscop.fr
116
117 Version 2020
118
119 GARANTIES OPTIONNELLES :
120 Souscription des garanties suivantes :
121 Cochez la garantie choisie
122
123 Garanties SERENITE
124 Garanties QUIETUDE
125
126
127
128
129 Paiement des cotisations : Les cotisations sont payables par prélèvement bancaire automatique, le 15
130 du mois. (Remplir le mandat de prélèvement SEPA joint en annexe).
131
132 Le tableau de garanties, les tarifs et la notice d’information sont à disposition auprès de votre employeur.
133 Rappels :
134 •
135
136 L’affiliation optionnelle vaut obligatoirement pour le salarié et les ayant droits bénéficiant des garanties collectives et
137 obligatoires.
138 Les garanties optionnelles suivent le sort des garanties collectives et obligatoires en cas de maintien (sauf dispositions
139 particulières), de suspension, ou de cessation ou de résiliation de ces dernières.
140 Le salarié peut résilier son affiliation optionnelle chaque 31 décembre sous réserve d’en aviser la mutuelle au plus tard le 31
141 octobre précédent ou en cas de modification de la composition de la famille.
142 En cas de résiliation de l’affiliation aux garanties optionnelles, l’intéressé ne peut solliciter une nouvelle affiliation à leur titre
143 qu’après un délai de carence de 24 mois.
144
145 •
146
147 •
148
149 •
150
151 DOCUMENTS A FOURNIR
152
153 Le bulletin de modification complété et signé
154 Le mandat de prélèvement SEPA signé en cas de souscription à l’option
155 un BIC/IBAN
156 La photocopie de l’attestation de droit à l’assurance maladie du (des) nouveau(x) bénéficiaire(s)
157
158 Justificatifs enfants : pour les enfants de plus de 16 ans poursuivant leurs études, un certificat de scolarité et une copie de
159 l’attestation du régime étudiant pour ceux de plus de 25 ans ; pour les enfants de moins de 25 ans au chômage, une copie de
160 l’attestation Assedic ; pour les enfants en apprentissage ou entrant dans le cadre des contrats d’insertion en alternance, un certificat
161 attestant de leur situation ;pour les enfants bénéficiant de l’allocation aux adultes handicapés, une copie de l’attestation de la CAF
162
163 En cas d’ajout d’ascendants à charge, un copie de l’impôt sur le revenu.
164
165 Tout autre document pourra être demandé par la Mutuelle.
166
167 ▪
168
169 ▪
170
171 ▪
172
173 Je soussigné(e), pour moi-même et pour les personnes désignées, déclare adhérer à la Mutuelle des Scop (MUCS) dont les statuts
174 et la notice d’information m’ont été communiqués.
175
176 Je m’engage à me conformer aux dispositions statutaires de la mutuelle et, en particulier, à transmettre toute information me
177 concernant, nécessaire à la mise en œuvre du service NOEMIE (transmission automatique des décomptes sécurité sociale). Dans le
178 cas contraire, j’informe par écrit le service adhésion de mon refus.
179
180 Je m’engage à restituer au Souscripteur ma carte d’adhérent, en cas de radiation.
181
182 Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Le membre
183 participant, ainsi que toute personne, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait
184 sur les fichiers de la mutuelle. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège
185 social.
186
187 Fait à …………………………………., le …………………………………………
188
189 Signature du participant
190 Précédée de la mention « lu et approuvé
191
192 Cachet de l’entreprise
193 et signature du représentant légal
194
195 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
196 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
197 contact@mutuelledesscop.fr
198 www.mutuelledesscop.fr
199
200 MANDAT PRELEVEMENT
201 SEPA
202
203 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle Union du Commerce et des Scop à envoyer des instructions
204 à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la
205 Mutuelle Union du Commerce et des Scop.
206 Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
207 passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
208 - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
209 - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
210
211 Référence Unique de Mandat (à compléter par le créancier)
212 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
213 Identifiant Créancier SEPA : FR87ZZZ432131
214
215 Veuillez compléter le formulaire et joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire
216
217 NOM – PRENOM DE L’ADHÉRENT : ____________________________
218 N° de SS DE L’ADHERENT : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
219
220 TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
221
222 ORGANISME CRÉANCIER
223
224 Nom
225 Prénom
226 Adresse
227
228 Code Postal
229 Ville
230 Pays
231
232 Nom
233
234 Adresse
235
236 Mutuelle Union du
237 Commerce et des Scop
238
239 12, Quai de la Mégisserie
240 75001 PARIS
241
242 Pays
243
244 FRANCE
245
246 Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN* (International Bank Account Number)
247 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
248
249 Code international d’identification de votre banque – BIC* (Bank Identifier Code)
250 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
251
252 Date de prélèvement : le 15 du mois
253 Périodicité : Mensuelle
254
255 Signé à ______________________________________ Le ________________________
256
257 Signature
258
259 Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
260 Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront
261 donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la
262 délibération n°80 du 01/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.
263
264 12 Quai de la Mégisserie 75001 PARIS
265 Tél.: 01 42 36 92 06 – Fax: 01 40 28 92 19
266 contact@mutuelledesscop.fr
267 www.mutuelledesscop.fr
268
269